Abordarea multidisciplinara a cancerelor pulmonare este importanta pentru decizia terapeutica, in vederea unei strategii optime si individualizate pentru fiecare pacient. Avand in vedere progresele foarte rapide ale metodelor de tratament actuale (atat in ceea ce priveste chirurgia, radioterapia sau tratamentele sistemice) dar si tehnicilor de diagnostic si stadializare, discutarea cazurilor in cadrul comisiilor de decizie terapeutica („tumor board”) a devenit esentiala.
Ca membru al comisiei de decizie terapeutica privind diagnosticul si tratamentul tumorilor pulmonare apreciez importanta discutarii cazurilor de cancer pulmonar, inainte de aplicarea oricarui tratament. Alegerea unui tratament optim si individualizat prin participarea medicilor chirurgi, oncologi medicali, radioterapeuti, anatomopatologi si specialisti in imagistica medicala a determinat, cu siguranta, o evolutie mai buna a bolii neoplazice si a facilitat comunicarea intre membrii echipei multidisciplinare, atunci cand evolutia pacientului a necesitat re-evaluarea cazului. In randurile urmatoare voi incerca sa enumar cateva dintre elementele importante, ca punct de vedere al medicului radioterapeut.
Stadializarea corecta a cancerului bronhopulmonar este esentiala in alegerea tratamentului optim al pacientului. In era PET/CT, ne este din ce in ce mai clar ca exista o mare incidenta a metastazelor la distanta inca de la diagnostic, ceea ce modifica abordarea chirurgicala sau radioterapia, adica influenteaza folosirea terapiilor locoregionale.1 Stadializarea corecta permite, de asemenea, definirea scopului radioterapiei, alegerea intre o indicatie curativa si una paliativa.
Radioterapia are rol in toate stadiile cancerului non-microcelular bronhopulmonar, atat cu intentie curativa cat si cu intentie paliativa. Folosirea radioterapiei include radioterapia exclusiva (pentru stadii incipente sau cand exista contraindicatii medicale pentru chirurgie si chimioterapie), radioterapie in combinatie cu tratamente sistemice (concomitent sau secvential), iradiere postoperatorie si radioterapie paliativa pentru boala metastatica. Scopul radioterapiei este controlul loco-regional al bolii, cu o toxicitate cat mai redusa posibil.
Exista, inca, dileme in ceea ce priveste alegerea volumelor tinta pentru radioterapie. Daca tumora primara este, evident, inclusa in volumul tinta, exista controverse in ceea ce priveste iradierea electiva ganglionara versus iradierea involved-field (doar a regiunilor ganglionare invadate initial, la diagnostic). Exista date care arata ca iradierea involved-field nu se asociaza cu o rata mai crescuta de recidiva locoregionala, comparativ cu cea electiva care ar include si regiuni ganglionare regionale fara invazie evidenta, clinic sau imagistic, la diagnostic. Dimpotriva, volumul tinta mai mic permite escaladarea dozelor, ceea ce ar putea asigura un control local mai bun.2-4
Avem discutii, de multe ori, in cadrul tumor board, despre doza totala pe care planuim sa o administram unui pacient anume, avand in vedere ca, teoretic, escaladarea dozei ar putea aduce un beneficiu asupra controlului bolii. Escaladarea dozei este dificil de realizat pentru volume mari (tumori de dimensiuni mari, stadii avansate), daca ne gandim sa administram intreaga doza intregului volum tinta definit de extensia bolii. Pentru tratamente cu fractionare conventionala (o fractie de 1,8-2 Gy zilnica, 5 zile pe saptamana) nu avem dovezi privind eficienta dozelor peste 60-66 Gy.5 Eficienta poate fi crescuta prin adaugarea tratamentelor sistemice, concomitent cu radioterapia, sau prin folosirea fractionarilor accelerate (fractionari neconventionale).6
Radiochimioterapia concomitenta este considerat un tratament standard pentru stadiile avansate de cancer pulmonar non-microcelular datorita eficientei demonstrate.7 Radiochimioterapia concomitenta este superioara tratamentului secvential, pretul platit fiind, insa, cresterea toxicitatii acute, in special a esofagitei.8 Varsta inaintata si comorbiditatile trebuie luate in considerare atunci cand ne gandim la indicatia de radiochimiotrapie concomitenta.9
Este important sa identificam in cadrul tumor board pacientii care au risc de a dezvolta toxicitate importanta care ar conduce la intreruperea tratamentului. Orice pauza in iradiere, datorita efectelor secundare si pentru tratarea acestora, este potential daunatoare controlului local datorita repopularii celulare accelerate la nivelul tumorii.10 Ca urmare, de multe ori, rezultatul unei iradieri exclusive sau a unui tratament secvential poate fi superior radiochimioterapiei concomitente pentru un pacient cu comorbiditati importante, cu status de performanta scazut si cu complianta redusa.
Radioterapia postoperatorie ramane o metoda de tratament folosita in prezent, in special in situatiile care asociaza factori de risc pentru recidiva locoregionala, insa se mentin anumite controverse privind beneficiul sau la pacientii cu rezectie completa. Unele date actuale sugereaza ca la pacientii operati R0 dar cu prezenta invaziei ganglionare mediastinale (pN2) radioterapia postoperatorie cu mijloacele moderne actuale aduce beneficii de supravietuire globala11, insa alte rezultate ale studiilor clinice, prezentate la Congresul ESMO 2020 considera ca radioterapia nu ar trebui oferita tuturor pacientilor cu rezectie completa si chimioterapie adjuvanta.12 De asemenea, exista evidente privind secventialitatea radioterapiei si chimioterapiei postoperatorii, in sensul in care chimioterapia ar trebui sa preceada radioterapia.13
Avand in vedere abundenta de terapii noi (chirurgie minim invaziva, radioterapie stereotactica, terapii sistemice tintite, imunoterapie) in carcinoamele pulmonare non-microcelulare, deloc surprinzator, cazurile discutate in comisia de decizie terapeutica pentru cancerul pulmonar devin din ce in ce mai complexe. Este necesara o colaborare si o comunicare foarte bune intre specialistii membri, pentru a gasi solutia terapeutica potrivita fiecarui caz, o solutie individualizata care sa tina cont atat de medicina bazata pe evidente, cat si de caracteristicile pacientului (stare generala,comorbiditati, preferinte).
Dr. Vlad Stefanel
Medic Primar Radioterapie
Bibliografie:
1. Van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, van den Bergh JH, Schreurs AJ, Stallaert RA, van Velthoven PC, Comans EF, Diepenhorst FW, Verboom P, van Mourik JC, Postmus PE, Boers M, Teule GJ. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002 Apr 20;359(9315):1388-93.
2. Yuan S, Sun X, Li M, Yu J, Ren R, Yu Y, Li J, Liu X, Wang R, Li B, Kong L, Yin Y. A randomized study of involved-field irradiation versus elective nodal irradiation in combination with concurrent chemotherapy for inoperable stage III nonsmall cell lung cancer. Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):239-44;
3. Fernandes AT, Shen J, Finlay J, Mitra N, Evans T, Stevenson J, Langer C, Lin L, Hahn S, Glatstein E, Rengan R. Elective nodal irradiation (ENI) vs. involved field radiotherapy (IFRT) for locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): A comparative analysis of toxicities and clinical outcomes. Radiother Oncol. 2010 May;95(2):178-84;
4. Sulman EP, Komaki R, Klopp AH, Cox JD, Chang JY. Exclusion of elective nodal irradiation is associated with minimal elective nodal failure in non-small cell lung cancer. Radiat Oncol. 2009 Jan 30;4:5
5. Bradley JD, Paulus R, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):187-99.
6. Mauguen A, Le Péchoux C, Saunders MI, Schild SE, Turrisi AT, Baumann M, Sause WT, Ball D, Belani CP, Bonner JA, Zajusz A, Dahlberg SE, Nankivell M, Mandrekar SJ, Paulus R, Behrendt K, Koch R, Bishop JF, Dische S, Arriagada R, De Ruysscher D, Pignon JP. Hyperfractionated or accelerated radiotherapy in lung cancer: an individual patient data meta-analysis. J Clin Oncol. 2012 Aug 1;30(22):2788-97
7. Gewanter RM, Rosenzweig KE, Chang JY, Decker R, Dubey S, Kong FM, Lally BE, Langer CJ, Lee HK, Movsas B. ACR Appropriateness Criteria: nonsurgical treatment for non-small-cell lung cancer: good performance status/definitive intent. Curr Probl Cancer. 2010 May-Jun;34(3):228-49
8. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, Belderbos J, Clamon G, Ulutin HC, Paulus R, Yamanaka T, Bozonnat MC, Uitterhoeve A, Wang X, Stewart L, Arriagada R, Burdett S, Pignon JP. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2181-90
9. Stinchcombe TE, Zhang Y, Vokes EE, Schiller JH, Bradley JD, Kelly K, Curran WJ Jr, Schild SE, Movsas B, Clamon G, Govindan R, Blumenschein GR, Socinski MA, Ready NE, Akerley WL, Cohen HJ, Pang HH, Wang X. Pooled Analysis of Individual Patient Data on Concurrent Chemoradiotherapy for Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer in Elderly Patients Compared With Younger Patients Who Participated in US National Cancer Institute Cooperative Group Studies. J Clin Oncol. 2017 Sep 1;35(25):2885-2892
10. Ohri N, et al. Radiation therapy non-compliance and clinical outcome in an urban academic cancer center. IJROBP 95, 2, P563-70, 2016
11. Corso CD, Rutter CE, Wilson LD, Kim AW, Decker RH, Husain ZA. Re-evaluation of the role of postoperative radiotherapy and the impact of radiation dose for non-small-cell lung cancer using the National Cancer Database. J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):148-55
12. Le Pechoux: An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. ESMO 2020
13. Francis S, Orton A, Stoddard G, Tao R, Hitchcock YJ, Akerley W, Kokeny KE. Sequencing of Postoperative Radiotherapy and Chemotherapy for Locally Advanced or Incompletely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2018 Feb 1;36(4):333-341